ALLEGATO A – MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L’AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DELLA GESTIONE DELLE SERRE COMUNALI DI VIA R. SANZIO E MANUTENZIONE AREE VERDI DEL COMUNE DI CHIARAVALLE
PROCEDURA NEGOZIATA AI SENSI ART. 36, COMMA 2, LETT. A) D.LGS. 50/2016 e ss.mm.ii.

	Spett. Comune di Chiaravalle
	Piazza Risorgimento n° 11
	60033 – CHIARAVALLE 

Il sottoscritto  

nato a                                                                                           	    Prov.         Prov. 

in data                                                               residente a  

in Via/Piazza 	                                 n. 

c.a.p.	codice fiscale

in qualità di 
(carica sociale)

dell’Impresa 
(nome società)

con sede legale a                                                                                                         Prov.    

in Via/Piazza  	     n.   

codice fiscale  	                   partita IVA 	

p.e.c.	

Ai sensi degli articoli 38, 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate e consapevole che in caso di dichiarazioni false o non più rispondenti al vero, decadrebbe immediatamente dall’eventuale beneficio acquisito ai sensi dell’art.  75 del medesimo D.P.R.

Manifesta il proprio interesse a partecipare alla procedura negoziata per l’affidamento in concessione della struttura delle serre comunali di Via R. Sanzio e della manutenzione aree verdi e, allo scopo 
DICHIARA DI ESSERE:
□  Coltivatore diretto
□  Imprenditore Agricolo con iscrizione _____________________
□  Imprenditore agricolo professionale con iscrizione INPS  n.  ______________ 
□  Legale Rappresentante di Cooperative sociali di cui all’ 1 – lett. B, L. 381/91
□  Altro …………………………………………………………………………………………………..
Dichiara inoltre:
-	di essere iscritto nel registro delle imprese della Sezione Speciale della Camera di Commercio della Provincia di _________________________ per la seguente attività_____________________________ ________________________________________________________________ Codice ____________
ovvero (depennare la parte che NON interessa)
-	di essere iscritto all’Albo Nazionale delle Società Cooperative della Camera di Commercio della Provincia di ____________________ per la seguente attività __________________________________ ___________________________________________________________________________________

-	che non sussiste a proprio carico né a carico degli altri soggetti previsti dal 3° comma, art.80, D.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii. alcuna delle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti di lavori, forniture e servizi come indicate nel medesimo art. 80;

-	di non avere alle proprie dipendenze o con rapporti di natura professionale soggetti per i quali incorrono le incompatibilità di cui all’art. 53, comma 16- ter del d.lgs. 30/01/2001 n. 165, introdotto dall’art. 1, comma 42, lettera l) della legge 190 del 06/11/2012;

-	di non trovarsi in ogni altra situazione che possa determinare l’esclusione dalla gara e/o l’incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione;

-	di avere piena conoscenza delle disposizioni contenute nell’avviso di manifestazione di interesse e nel capitolato speciale di appalto e di accettarle tutte senza condizioni e riserve; 

-	che il domicilio al quale dovranno essere inviate tutte le comunicazioni attinenti lo svolgimento della gara è il seguente: Via ______________________________________ n° _____ cap _____ città ________________________________________Telefono ___________________________________
posta certificata: _____________________________________________  fax ____________________
		          	     		      
	Si autorizza, ai sensi e per gli effetti di cui D.Lgs. 10 agosto 2018, n. 101, la raccolta dei dati personali che saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il  quale viene resa la presente dichiarazione.

___________________________           ___/___/______  
                   luogo                                     data  
                                                                                              
							       ___________________________________                                                                                       
                                                                                                 sottoscrizione del legale rappresentante

La presente dichiarazione deve essere sottoscritta e corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.